申

請(qǐng)

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專(zhuān)利名稱(chēng)

專(zhuān)利（申請(qǐng)）號(hào)

授權(quán)公告日

申請(qǐng)人

單位名稱(chēng)

個(gè)人

姓名

身份證

號(hào)碼

聯(lián)系人

聯(lián)系

電話(huà)

聯(lián)系

地址

申請(qǐng)資助金額

大寫(xiě)金額：     萬(wàn)      仟      佰（元）         小寫(xiě)金額：    （元）

收款單位（個(gè)人）銀行戶(hù)名

開(kāi)戶(hù)銀行

開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)

申報(bào)單位（個(gè)人）聲明

我單位（個(gè)人）自愿申報(bào)專(zhuān)利發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)資金，所提交申報(bào)材料的各項(xiàng)內(nèi)容均真實(shí)、有效、合法。如有不實(shí)之處，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

                申報(bào)單位（個(gè)人）蓋章（簽名）

                年    月    日

市

專(zhuān)

利

管

理

機(jī)

關(guān)

經(jīng)辦人（簽字）         審批（簽字）            單位蓋章

                                  年    月    日

備注：1、 申請(qǐng)人須出示專(zhuān)利證書(shū)、職務(wù)發(fā)明單位身份證明文件（企業(yè)法人的為企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照；事業(yè)法人或社會(huì)團(tuán)體、組織的為事業(yè)法人代碼證書(shū)或組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)）或非職務(wù)發(fā)明個(gè)人身份證原件，并提供其復(fù)印件。（卡、賬號(hào)的復(fù)印件）

2、 一項(xiàng)專(zhuān)利有二個(gè)以上專(zhuān)利權(quán)人的，由所有專(zhuān)利權(quán)人共同提出資助申請(qǐng)，或提供申請(qǐng)人以外其他專(zhuān)利權(quán)人的申請(qǐng)委托書(shū)；

3、 持市外個(gè)人身份證的申請(qǐng)人須出示本市經(jīng)常住所的證明材料原件，并提供其復(fù)印。